上户测血糖（张建梅 供图）

医防融合管理团队（张建梅 供图）

　　大江网/萍乡头条客户端讯 通讯员张建梅报道：为进一步深化医疗卫生体制改革，创新医防融合服务机制，解决当前群众健康的新问题，上栗县赤山镇中心卫生院不断优化医防融合服务新模式，以管、防、治、教四大举措从试点村到全镇17个村全面铺开，工作开展以来，首诊率明显提升、全科医疗得到快速发展、群众健康主动管理意识明显增强。

　　管理是根本。赤山镇中心卫生院坚持党建引领，成立了5个1+1+1组合式全科医疗管理团队，团队长由党员又是中高职称的全科医师骨干担任，配备了临床经验丰富的护士作为团队管理助手+1名团队干事，每个团队管理3至4个村。每个团队将管理区域的老年人、慢性病人员分别列出明细进行分类管理，并通过对他们的饮食结构，家庭情况、遗传因素进行解分析，将慢性病人群、高危人群等纳入管理重点。目前管理人群达到4000余人。

　　防病是关键。三分治疗，七分预防。根据体检筛查出来的风险人群作为重点防控对象，分为高、中、低风险三个层次进行管控，高风险人员是重点，在合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡四个方面进行调控，制定个性化的防控处方，管家团队根据防控处方电话跟踪，了解其是否按处方执行，如不执行的将上户指导，沟通交流，直到接受为止，有效控制源头发病因素。对于确诊的高血压、糖尿病等慢性病制定了慢性病专属防控处方，特别是对于并发症的预防尤为重要，管理团队会根据其个人体质、高血压分级、风险指标等制定个性化防控处方，全程跟踪患者执行防控处方到位情况。

慢性病管理诊室（张建梅 供图）

　　治疗是手段。建立三大机制满足患者的治疗需求。实施家庭医师制度。由全科团队长担任慢性病患者的家庭医师，进行签约履约服务，全程满足治疗需求。上门送医送药制度。全科团队会根据慢性病患者的严重程度进行上门送医送药，让行动不便、高血压后遗症等能够及时得到规范治疗。跟踪随访制度。对于慢性病患者周期用药快完时，全科团队会以电话或微信的方式进行用药提醒，及时督促后续治疗。慢性病治疗是一个长期持续的过程，全科团队不断提高了患者的治疗依从性，在他们长期、连续、规范治疗起到了至关重要的促进作用。

　　教育是途径。采取群学+送学的模式不断提升群众的健康素养。利用义诊、体检、健康讲座等方式开展群学，用通俗易懂的语言，群众喜闻乐见的方式开展健康知识集体学，学完后以互动交流、有奖问答方式巩固学习知识；同时对于特殊人群采取送学上门的方式开展高血压、糖尿病、心脑血管病等知识的学习，让健康知识传送到每一个人心中。

　　管、防、治、教“四驾马车”齐驱并驾，不断提升群众的健康理念和主动管理自身健康的能力。今年一季度该院慢性病规范管理人数为4241人，新发高血压222余人次，一季度就诊人次为38044人次，其中门诊就诊人次为35876人次，比去年同期增长33.3%，住院人次比去年同期下降1.6%。下一步，赤山镇中心卫生院将继续紧紧围绕抓党建、促融合、优服务的工作理念，继续探索医防融合工作新思路，不断创新服务方式，切实提升群众的获得感、幸福感。