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职工医保门诊共济让就医更实惠(图)
2023-09-23 12:11:46    来源:大江网萍乡频道
编辑:徐文    作者:徐文
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办理相关业务现场(受访单位 供图)

  大江网/萍乡头条客户端讯 徐文报道:为什么要实施职工医保门诊共济?实施职工医保门诊共济后,参保人的保障水平有哪些方面的提高?门诊统筹具体的结算方法是什么?……为进一步增强职工基本医保的统筹共济功能,解决职工基本医保门诊保障问题,萍乡市根据相关文件要求出台了《萍乡市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》。9月22日,围绕职工医保门诊共济中一些大家关心的问题,安源区医保局进行了解答。

  为什么要实施职工医保门诊共济?

  我们国家职工医保制度建立以来,实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式,统筹基金用于保障住院和门诊大病、个人账户保障门诊小病。随着基本医保体系的不断完善,“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显,出现了参保职工“有病的不够花,没病的用不了”的情况。

  实施职工医保门诊共济,就是从原来门诊医疗费用个人积累式保障模式向互助共济式统筹保障模式转变,同时,通过改革个人账户的计入方法,优化调整了统筹基金和个人账户结构,增加的统筹基金主要用于加强门诊共济保障,进而在不增加缴费单位和个人负担的前提下,为提高职工医保参保人员门诊待遇保障水平提供了资金保障。

  实施职工医保门诊共济后 参保人的保障水平有哪些方面的提高?

  互助共济功能显著提高,门诊需求多、患病多的参保职工明显获益。之前不能报销的常见病、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围,有效减轻了普通门诊就诊费用负担。

  职工医保个人账户家庭共济。个人账户的使用范围从参保人员本人拓展到本人及其配偶、父母、子女,身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联,支付子女、老人的就医购药费用,保障范围更大,实现了统筹基金社会“大共济”、个人账户家庭“小共济”。

  适当拓展了个人账户使用范围。改革后,个人账户可以用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用,还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费,使用效率更高,保障范围更广。

  门诊统筹具体的结算方法是什么?

  门诊统筹报销金额=(门诊可报销医疗费用-起付标准)×报销比例。

  例如,某退休人员在我省某一级定点医院门诊治疗,今年发生的可报销费用3500元,按照门诊统筹政策,除去起付标准300元,按一级医院退休人员70%的报销比例,可报销(3500-300)元*70%=2240元,参保人可在定点医院直接刷卡结算。

  门诊的起付标准是实行年度内累计计算的,也就是说,一个自然年度内患者自付的起付标准累计达到规定标准(300元)之后,再次到定点医院看门诊就不需要再掏“门槛费”了。以前述例子中退休人员为例,该退休人员在我省某定点医院门诊看病结算时,已经扣除起付标准300元,那么当他再次到定点医院门诊治疗,结算时就不再扣除起付标准了。

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